Приложение N 6
к Административному регламенту,
утв. приказом ФМС России
от 11.09.2012 N 288

А	АНКЕТА	Форма N 5
	
(наименование гостиницы, санатория, дома отдыха и пр.)
	
(адрес (регион, район, город, населенный пункт))
комн.		
1. Фамилия		

2. Имя		

3. Отчество (при наличии)  	

4. Дата рождения "		"				г.	5. Пол муж./жен.	
6. Место рождения: страна  		

регион  	

район  		

город  		

населенный пункт  	

7. Гражданство  	

8. Документ, удост. личность: вид  	

серия		номер		выдан "		"				г.	
орган, выдавший документ  		

	код		
9. Место жительства: страна  		

регион  	

район  		

город  		

населенный пункт  		

ул.		, дом		корп.		кв.		

10. Прибыл "		"				г. Выбыл "		"				г.	

11. Зарегистрировал "		"				г. Подпись		

Форма N 5
(оборотная сторона)
Блок машиночитаемых данных
	
Ф.И.О.